刈谷市南桜町の内科「かりや駅やまかわ内科」JR、名鉄刈谷駅下車南口より徒歩5分。
肝臓内科の専門医が個々の患者さんに応じて適切な診断・治療を行います

B型肝炎ウィルス・C型肝炎ウィルスは肝臓に感染して炎症（生体が何らかの有害な刺激をうけた時に免疫反応が働き、それによって生体に起きる症候）を起こします。肝炎が持続すると慢性肝炎から肝硬変や肝臓がんが発症する可能性があります。

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  全身のだるさ・食欲不振・発熱・嘔吐・黄疸（体や白目が黄色っぽくなる）・濃い色の尿　など

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  血液検査、エコー検査

B型肝炎

B型肝炎とは、B型肝炎ウィルスが原因の病気で、全世界で3億5000万人が感染しているといわれ、そのうち日本では130～150万人（およそ100人に1人）が感染していると推定されています。
B型肝炎の感染は、B型肝炎が含まれる血液や体液が体内に入ることにより起こります。従って輸血により感染が起こることがあります。子供への感染はB型肝炎に感染した母親から生まれる際に母子感染が起こります。大人のB型肝炎の感染は、B型肝炎に感染したパートナーの性交渉の際におきることが一般的です。自分自身の感染を知らずに、気付かないうちに感染を拡大しているケースも見られます。現在、年間10,000人程度の新規患者がいると言われています。

B型肝炎の治療

長期的な治療目標として肝炎の活動性と肝線維化進展の抑制による慢性肝不全の回避ならびに肝細胞がんの発生を抑え、それらによる寿命の短縮と生活の質の改善。この最終目標を達成するのに最も有用な指標はHBs抗原で、治療の長期目標はB型肝炎の抗原であるHBs抗原の消失です。

日本におけるB型肝炎治療の経緯

C型肝炎

C型肝炎の治療

C型肝炎治療は従来のペグインターフェロン（注射薬）を使用せずに飲み薬であるDAA（Direct　Acting　Antivirals）が導入され、C型肝炎の撲滅が現実味を帯びてきました。
注射治療のインターフェロンではない飲み薬治療の最大の利点は、注射治療に伴う治療対象患者さんの制限や副作用から解き放たれることにあります。肝硬変による血小板低下、自己免疫疾患（インターフェロンは甲状腺の病気を悪化させる可能性ある）や間質性肺炎の合併例なども治療可能となり、従来の注射薬の副作用であったほぼ全ての患者さんに発生する全身倦怠感、発熱、頭痛、関節痛といったインフルエンザ様症状や、白血球減少、うつ、不眠、自己免疫現象、心筋症、眼底出血などがありません。

DAAについて

C型肝炎ウイルスも人の細胞と同じようにDNAやRNAといった遺伝情報（塩基配列）を持っています。ウイルスが遺伝情報をコピーして数を増やす際に必要となる蛋白質は、何種類か存在します。その蛋白質には、NS2、NS3、NS4、NS4A、NS5、NS5A、NS5B といった名前が付けられています。
作用する部位別に3つのカテゴリー、具体的にはNS3/4Aプロテアーゼ阻害（邪魔をする）薬、NS5A阻害薬、NS5Bポリメラーゼ阻害薬に分けられます。これらの薬は、先程の蛋白の合成を阻害し、蛋白の形にフィットするような薬で立体的に覆い隠してしまいます。核酸アナログ製剤はウイルス内部に直接入り込み、C型肝炎ウイルスのRNA鎖の伸長反応を停止（chain　terminator）させます。

1型の治療

スンベプラ＋ダクルインザ

スンベプラはNS3蛋白プロテアーゼ阻害剤、ダクルインザはNS5A阻害剤

ハーボニー（レジパスビル＋ソホスブビルの合剤）

レジパスビルはNS5A阻害剤、ソホスブビルはNS5B阻害剤

副作用

最も高頻度の副作用は鼻咽頭炎の29％で頭痛が7％、皮膚の痒みが4％、副作用による投与中止例や重大な副作用もなく、従来のインターフェロン（注射薬）治療より副作用が著明に軽減されています。
NS5B蛋白はC型肝炎のRNA複製を行うポリメラーゼ酵素活性を持ちますが、ソホスブビル腎臓で代謝されるため、高度の腎機能障害がある方には投与できません。まずはお気軽にご相談下さい。

ヴィキラックス（オムビタスビル＋パリタプレビル＋リトナビルの合剤）

オムビタスビルはNS5A阻害剤、パリタプレビルはNS3／NS4A阻害剤、リトナビルはプロテアーゼ阻害剤

薬が体からなくなる過程には腎臓が関わる腎排泄と肝臓で行われる胆汁（消化酵素を含まないが酵素を働きやすくする消化液）中への胆汁排泄の2つがあります。腎機能が低下している方（御高齢の方は加齢によって低下していることが多い）は薬の排泄が通常の人より遅いため、同じ量の薬を投与しても薬の作用が強くでてしまうといった副作用の問題があります。
ヴィキラックスは胆汁排泄のため、高齢者や腎機能低下をしている方でも比較的安全に使用できます。SVR12（3か月時点におけるウィルスの陰性化）率はウイルスの消失は94.6％と高率です。
スンベプラ+ダクルインザ治療は24週間（半年）投与が必要ですが、本薬剤は12週間（3か月）の投与で終了のため患者さんの支払う診療費も半分になります。ただし高血圧の薬でカルシウム拮抗薬（カルブロック、レザルタス、ノルバスク、アダラート）を内服されている方は体のむくみが強く出る可能性あるため、他の高血圧の薬へと変更が必要です。

※DAAと一緒に飲んではいけない薬
ミコブティン、リファジン、抗HIV薬、エリスロシン、クラリス、イトリゾール、コトコナゾール、フルコナゾール、フロリード、プロジフ、ブイフェンド、テラビック、ヘルベッサー、ワソラン、タンボコール、プロノン、トラクリア、テグレトール、アレビアチン、フェノバール、モディオダール、ネオーラル、デカドロン、セイヨウオトギリソウグレープフルーツ（ダクラタスビル、アスナプレビル）など

NS5A阻害剤はいずれの治療法にも含まれるキードラッグです。NS5AはC型肝炎増殖、粒子形成には必須で、NS5A阻害剤はNS3阻害剤よりも10～1000倍強力にC型肝炎増殖を抑制すると言われています。
肝臓がんの治療をしたことがある患者さんでも現在肝臓がんが消失していれば、DAAの治療適応となります。

2型の治療

ソバルディ（ソホスブビル）／レベトール、コペガス（リバビリン）併用療法

2015年3月に2型のC型肝炎、代償性肝硬変に対する治療として承認されました。
ソホスブビルは核酸型のNS5Bポリメラーゼ阻害剤で、ウィルス遺伝子に取り込まれRNA伸長反応を止めるchain　terminatorとして作用します。ただし、ソバルディは腎臓で代謝されるため高度の腎機能障害がある方には投与できません。
SVR12（3か月時点におけるウィルスの陰性化）は97％で、治療終了3か月以降の再燃（治まっていたC型肝炎ウィルスが再び悪化すること）はなく、SVR12の全例がSVR24（抗ウィルス治療終了後24週（6か月）時点におけるウィルスの陰性化）になった薬で、2型C型肝炎、代償性肝硬変に対するソバルディ+コペガス12週（3か月）投与のウィルス消失率は高く、国内の試験では95～98％と報告されています。

副作用

最も高頻度の副作用は鼻咽頭炎の29％で貧血が12％、頭痛が10％、皮膚の痒みが6％程度で従来のインターフェロン（注射薬）治療より副作用が著明に軽減されています。

治療後に関して

C型肝炎ウイルス消失後も経過観察中に肝臓がんが発症することがあり、平均観察期間3.3年～8.0年で発癌率は0.9％～4.2％と報告されています。
ウイルス消失後の発がんまでの期間の多くは10年以内ですが、10年以上経った後に発がんする報告もあります。発がんリスクとしては高齢、男性、線維化、飲酒、脂肪肝、インスリン抵抗性。
当院ではウイルス消失後も5～10年は肝臓がん発がんの経過観察をおすすめしています。

肝臓で作られる消化液で脂肪の消化吸収に重要な役割をする 胆汁 のうっ滞（停滞）が原因で肝硬変が生じる病気ですが、このうっ滞の原因は不明とされています。症候性（症状がある）と無症候性に分類され、さらに無症候性の2mg/dl以上の高ビリルビン血症を呈するものとそうでないものに分類されます。
ALP・γGTPの上昇、肝機能異常、膠原病や自己免疫疾患（シェーグレン症候群、橋本病、関節リウマチなど膠原病に代表される自分の免疫が原因となる病気）で肝機能障害がみられる、皮膚掻痒感があるといった症状がある方は可能性があります。
病気の進行はそれぞれで、多くは長い期間の無症候期を経て徐々に進行（緩徐進行形）します。黄疸（体が黄色くなること）を呈することなく食道静脈瘤（食道のコブ）が比較的早期に出現する「門脈圧亢進症型」と、早期に黄疸を呈し、肝不全に至る「黄疸肝不全型」があり、門脈圧亢進型は自己抗体である抗セントロメア抗体の陽性率が高いとの報告があります。

原発性胆汁性肝硬変もしくは胆管炎の治療

ウルソデオキシコール酸（ウルソ）を投与します。
常用量600mgでは効果不良と判断されることがありますが、ウルソの至適投与量は体重1kgあたり13～15mgで増量ができます。また長期的な改善効果は未だ不明な点がありますが、ベザフィブラート（ベザトール）を追加で投与することもあります。
ウルソ投与の効果判定は欧米では治療開始後1年後が一般的ですが、日本では治療開始3～6か月後というのが一般的です。
原発性胆汁性肝硬変の特殊な病型として、肝機能障害（GPT）が高値を呈する、原発性胆汁性肝硬変-自己免疫性肝炎のオーバーラップ症候群があります。この病気と診断されればステロイド治療の適応になります。

中年女性に多く、抗核抗体を始めとする自己抗体が陽性・慢性的に経過する肝機能障害、血中γグロブリンが高値、ステロイド治療がよく効く。こういった場合は自己免疫性肝炎を考慮することになります。
自己免疫性肝炎の病因は不明ですが、免疫寛容システムの破綻による自己免疫機序の関与が想定されています。また特定の遺伝因子を持つ個体（遺伝要因）に、何らかの誘因（環境要因）が加わると発症すると推定されています。
Ａ型、Ｂ型、C型及びE型肝炎ウィル、EBウイルス、麻疹ウィルス、サイトメガロウイルスといったウイルス感染やミノマイシン、イソニアジド、メチルドーパ、インターフェロン、アトルバスタチン、抗TNFα阻害剤といった薬物が誘因となって発症することがあるといわれています。

自己免疫性肝炎の診断

• 他の原因による肝障害が否定される
• 抗核抗体陽性あるいは抗平滑筋抗体陽性
• IgG高値（＞基準上限値1.1倍）
• 組織学的にinterface　hepatitisや形質細胞浸潤がみられる
• 副腎皮質ステロイドが著効する

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  上記項目で1を満たし、2～5のうち3項目以上を認める

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  上記項目で1を満たし、2～5の所見の1～2項目を認める

• 典型例、非典型例ともに、治療開始前に肝生検を行い、その組織所見を含めて診断することが原則です。ただし治療前に肝生検が施行できないときは診断後速やかに治療を開始します。
• 国際診断スコアが計算できる場合にはその値を参考とし、疑診以上は自己免疫性肝炎と診断する。
• 急性発症では、上記項目2、3を認めない場合がある。診断が確定したら、重症度評価を行う。
• 原発性胆汁性肝硬変が疑われる場合でも簡易型国際診断基準スコアが疑診以上の場合には副腎皮質ステロイド治療を考慮する。自己免疫性肝炎での抗ミトコンドリア抗体陽性率は約10％である。

診断指針、スコアリングシステム

1999年改訂国際診断基準が発表されましたが、検討項目が多く、日常診療の利便性に欠けるとの批判をうけ、2008年に簡易型国際診断基準が作成されました。
1999年改訂国際診断基準と2008年簡易型国際診断基準との使いわけとして
改訂国際診断基準は診断感受性に優れ、自己抗体陽性、IgG高値などの所見が目立たない非典型的症例も拾い上げて診断ができます。一方、簡易型国際診断基準は自己免疫性肝炎類似疾患と真の自己免疫性肝炎の鑑別に有用ですが、簡易型では非典型症例を見落とす可能性があることを念頭に置く必要があります。

自己免疫性肝炎は自己抗体の出現パターンにより、抗核抗体、抗平滑筋抗体が陽性の1型とLKM-1（抗肝腎ミクロソーム）抗体陽性の2型に分類されます。日本では1型がほとんどで、2型は極めて稀とされています。

「肝硬変」とは慢性肝炎が進行しておこる病状です。
慢性肝炎になると肝臓の細胞が破壊され続け、再生能力の高い肝臓でも破壊に追いつけなくなります。結果、肝臓に線維が増え、表面はごつごつした凹凸となり、肝臓全体は小さく硬くなってしまいます。
原因としてはウイルス・飲酒などといわれますが、日本ではウイルスを原因とするものが大半です。さらに「肝硬変」になると肝臓の機能が低下するため肝がんになるリスクが大きくなります。

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  疲れやすい・食欲不振・黄疸（体や白目が黄色っぽくなる）・腹水・手の平が赤くなる・手が震える　など

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  血液検査・エコー検査・CT検査

日本における肝臓がんの死亡数（2013年）は30,175人で、2008年のWHO（世界保健機関）の182カ国のデーターベースによると、日本の肝臓がんの死亡者数は中国に次ぐ世界2位となっています。
肝臓がんの大部分がC型肝炎ウィルス（64.7％）またはB型肝炎ウイルス（15％）の持続感染による慢性肝炎や肝硬変から発生しています。また最近ではNASH（飲酒が原因ではない脂肪肝）から発生する肝臓がんも増加しています。
男性、高齢、アルコール多飲、喫煙、肥満、糖尿病も肝臓がん発がんのリスクを上げます。
当院ではB型・C型肝炎ウイルス、脂肪肝の治療が可能です。早期の肝臓がんは症状が乏しいため，慢性肝炎や肝硬変などの慢性肝疾患の患者さんは数ヶ月に1回の採血（腫瘍マーカーの測定）、超音波検査などを受けられることをおすすめします。

陽子線治療

陽子線治療とは放射線治療の一つで、体の一定の深さで集中的にエネルギーの吸収が起きるため、通常の放射線治療と比較して、正常組織への放射線量を減らし、がんに放射線を集中しやすい特徴のある治療法です。
肝臓がんも治療の適応となります。

当院では東海3県唯一の陽子線治療施設である名古屋市立西部医療センター（私の前職場）と病診連携を行なっており、気軽にご相談下さい。

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  だるさ・食欲不振・黄疸（体や白目が黄色っぽくなる）・濃い色の尿・腹部のしこりや圧迫感　など

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  血液検査・エコー検査・CT検査・MRI検査